Комплексная программа реабилитации после излечения рака молочной железы

Реабилитация после излечения рака молочной железы является одной из составляющих комплексного лечения онкологических больных. Важность реабилитации после лечения рака молочной железы имеет первоочередное значение, как для самого пациента, так и для лечащего доктора

Актуальность вопроса реабилитации после излечения рака молочной железы заключается в том, что в России рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин. К тому же стоит обязательно отметить, что в последние годы контингент больных постоянно молодеет, а число пациенток с раком молочной железы «стабильно» растет.

Применяемые методы лечения рака молочной железы, нередко приводят к серьезным соматическим и психологическим нарушениям, при которых у 35–40% пролеченных женщин развивается лимфостаз верхней конечности; у 1,2–11% женщин развиваются плечевые плекситы и нейропатии; у 39,7% – ограничение амплитуды движения в плечевом суставе; у 25% женщин наблюдается тяжелая психологическая депрессия. Выявление вышеперечисленных патологий приводит к инвалидизации женщин, в связи с этим проблема реабилитации после лечения по поводу рака молочной железы имеет особую медико-социальную значимость. Все женщины, закончившие специальное лечение по поводу рака молочной железы, и имеющие проявления постмастэктомического синдрома, нуждаются в проведении комплекса реабилитационных мероприятий, которые заключаются в лечении вторичного лимфостаза верхней конечности, плексита, коррекции вертеброгенных нарушений, экзопротезировании отсутствующей молочной железы, психологической коррекции.

Программа, предназначенная для женщин перенесших онкологию молочных желез, состоит из двух частей:

На сегодняшний день, лимфостаз мягких тканей верхней конечности остается наиболее частым патологическим процессом у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Необходимо отметить достаточно низкую эффективность традиционно применяемых методов как терапевтического, так и хирургического лечения при постмастэктомическом отеке. Комплекс реабилитации предусматривает проведение лазеротерапии и фототерапии, противоотечного лечения (компрессионная, лекарственная терапия, ЛФК, массаж, и т.д.), консервативной релаксации передней лестничной мышцы, а также оказания психолого-психиатрической помощи.

Комплекс терапевтических мероприятий не может и не должен быть у всех пациентов одинаков, выбор тех или иных методов обусловлен, прежде всего, онкологическим статусом пациента, выраженностью лимфэдемы, наличием прочих конкретных нарушений и расстройств, общим состоянием, методами радикального лечения и длительностью времени, прошедшего после его окончания, а также наличием и степенью выраженности сопутствующих заболеваний.

Первая часть программы – это санаторно-курортное лечение на курорте Марианские Лазне.

На этом курорте разработана специальная программа реабилитации для женщин. Медицинская реабилитация проводиться для предупреждения постмастэктомического синдрома и его лечения, для восстановления иммунной системы и защитных сил организма после проведенной химиотерапии.

Постмастэктомический синдром проявляется главным образом в верхних конечностях и может переходить в слоновость. В санатории разработаны специальные методы массажа и лечебной гимнастики, медикаментозного лечения и профилактики лимфостаза. Климатические условия, регулярные процедуры в рамках санаторно-курортного лечения и целебные источники минеральных вод положительно сказываются на иммунитете и восстановлении жизненных сил женщины.

Радикальное хирургическое лечение рака, связанное с утратой молочной железы,  у любой женщины сопровождается сложной психологической травмой. Многие пациентки не могут примириться с такой потерей. Аналогичные ситуации приводят к существенному снижению качества жизни. В связи с этим повышается актуальность такой процедуры, как реконструкция молочной железы.

Речь идет о операции, необходимой для восстановления утраченной груди с помощью хирургического вмешательства

 

Реконструктивная операция позволяет решить множество проблем, возникающих после мастэктомии.
Современные методы реконструктивных операций позволяют создать грудь по форме и виду мало чем отличающуюся от настоящей. В Чехии реконструкция является обязательной составной частью лечения рака молочной железы.

Возможна как одномоментная (одноэтапная) реконструкция,  когда во время одной операции сразу после удаления молочной железы проводится её восстановление одним из способов, и пациентка просыпается после операции с уже восстановленной грудью;
так и отсроченная (двухмоментная, двухэтапная) реконструкция, когда женщине сначала удаляют опухоль вместе с молочной  железой (мастэктомия), а восстановление груди производится позже, во время следующей операции. При этом реконструкция может быть и многоэтапной. Нашим пациенткам мы предлагаем этот метод.

Вторая часть программы – Отсроченная реконструкция молочной железы.

Правильно подобранный способ восстановления груди является не только косметическим средством, но также используется как лечебно-профилактическое средство. Протез или пластика собственными тканями компенсируют весовой дисбаланс, предупреждая вторичные деформации тела (нарушение осанки, искривление позвоночника, опущение плеч и т.д.).

Существует несколько методов реконструкции груди после мастэктомии. При выборе того или иного варианта следует учитывать целый ряд факторов, в том числе:

  • образ жизни и состояние здоровья пациентки;
  • объем оставшейся кожи и ткани;
  • тип конституции тела;
  • размер груди;
  • личные предпочтения пациентки.

Реконструкция груди после мастэктомии может выполняться:

с использованием имплантата (экспадер)

Основным условием для применения метода реконструкции молочной железы с помощью экспандера и/или импланта является наличие достаточного количества кожи и мышц грудной клетки (большой грудной мышцы, зубчатой мышцы) для формирования ложа для импланта. Возможность проведения такой операции во многом зависит от методики мастэктомии. С этой точки зрения, идеальным вариантом является проведение мастэктомии с максимальным сохранением кожи и мышц грудной клетки.

Для наших пациенток, когда одноэтапная операция не возможна, приходится проводить реконструкцию после окончания дополнительного лечения и заживления раны. Обычно при этом приходится применять метод растяжения кожи. Для некоторых пациентов предварительное растяжение тканей для постановки импланта не требуется.

Метод растяжения кожи – обычно применяется при отсроченной (двухмоментной) реконструкции.
Этот наиболее часто применяемый метод заключается в растяжении собственной кожи на месте удаленной молочной железы экспандером с последующей установкой импланта. Тканевый экспандер, используемый для растяжения кожи и мышц груди, представляет собой силиконовый баллон, объем которого может увеличиваться за счет заполнения его изотоническим солевым раствором; заполнение осуществляется через небольшой клапанный механизм, помещенный рядом с экспандером под кожу. При установке экспандер  заполняется небольшим количеством изотонического солевого раствора, полость под имплантантом дренируется, и рана зашивается послойно. Заполнение экспандера начинают через две недели после полного заживления раны с периодичностью обычно один раз в неделю, за каждый сеанс вводят до 100 мл изотонического солевого раствора. Желательно, чтобы в итоге экспандер заполнил место, примерно на 10% больше необходимого для установки импланта. Всё это время пациентка находится на амбулаторном лечении.
Замена экспандера на имплант производится через 2-6 месяцев после его установки.
Некоторые экспандеры могут использоваться в качестве постоянных имплантов и не требуют замены.
Первая стадия реконструкции молочной железы выполняется под общей анестезией.
Сосок и ареола восстанавливаются следующей операцией через шесть месяцев, эти процедуры могут выполняться под местной анестезией.

Преимущества метода реконструкции молочной железы с использованием экспандера и/или импланта:

  • техническая простота операции;
  • невысокий риск;
  • прогнозируемый визуальный результат.

Недостатки метода реконструкции молочной железы с использованием экспандера и/или импланта:

  • проблемы, обусловленные присутствием инородного тела внутри организма (инфекция, образование капсульной контрактуры, неприятные ощущения, боли и т.д.);
  • разница в консистенции по сравнению с собственными тканями;
  • трудно достичь симметрии, поэтому часто требуется коррекция формы второй груди;
  • есть вероятность дефляции (пропотевания) и даже разрыва импланта.

 

с использованием лоскута кожи и мышц пациентки (из широчайшей мышцы спины и из прямой мышцы живота)

Для реконструкции груди лоскутами используются сложные комплексы тканей (кожно-мышечный, кожно-жировой лоскут), взятые из других участков тела. Такие лоскуты могут перемещаться на место удаленной груди на постоянной питающей ножке (питающие лоскут сосуды не пересекаются, а ложатся в тоннель под кожей, соединяющий донорскую и реципиентную зоны), или в свободном виде, когда питающие лоскут сосуды подсоединяются к сосудам в области груди (микрососудистая операция). Показаниями к реконструкции молочной железы с использованием собственных тканей обычно являются: необходимость протезировать грудь большого размера или грудь с выраженными явлениями птоза (опущения), а также, если качество рубца не позволяет осуществить реконструкцию молочной железы с использованием экспандера или импланта.
Донорским местом, из которого перемещаются лоскуты, обычно являются  живот, спина или ягодицы.

Для реконструкции тканями живота используют TRAM-лоскут (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous, поперечный лоскут прямой мышцы живота) или DIEP-лоскут (deep inferior epigastric perforator). Разница между ними заключается в том, что TRAM включает в себя прямую мышцу живота, а DIEP-лоскут – нет.

Лоскут из живота считается на сегодняшний день лучшим методом реконструкции груди. Кожа нижних отделов передней брюшной стенки хорошо подходит по цвету и консистенции для восстановления молочной железы. Лоскут позволяет получить достаточный объем тканей и площадь поверхности кожи при минимальном повреждении донорской зоны. При восстановлении груди лоскутом с живота обычно улучшается вид передней брюшной стенки, особенно у полных пациенток, то есть при восстановлении груди  одновременно как бы выполняеется абдоминопластика. Основной проблемой такой пересадки является обеспечение кровоснабжения TRAM или DIEP-лоскута, т.к. этот лоскут питается от одного сосуда 1,5 – 2 мм диаметра. Обычно эту проблему решают, используя лоскут на питающей ножке, но возможна также свободная пересадка, когда соединяют кровеносные сосуды лоскута с сосудами грудной области для обеспечения нормального кровоснабжения. Эта процедура требует навыков в области микрососудистой хирургии и специального оборудования.
Реконструкции тканями живота противопоказана курильщицам, больным ожирением и сахарным диабетом. Недостатки этого метода: сложная, длительная (более 4-5 часов) операция, частые осложнения, особенно некрозы, возможно образование грыжи передней брюшной стенки.

Для реконструкции тканями спины используют LD-лоскут (m. latissimus dorsi)  и TAP-лоскут (toraсodorsal artery perforator), эти лоскуты на питающей ножке дают довольно небольшой объём тканей, поэтому как самостоятельный метод реконструкции их можно использовать только при восстановлении небольшого размера груди, или при замещении дефекта тканей после частичного удаления груди (широкая квадрантэктомия). Чаще этот метод используют в комбинации с имплантом (для увеличения объёма тканей), особенно, если качество рубца не позволяет осуществить реконструкцию молочной железы с использованием экспандера или импланта .

Реконструкция тканями спины – достаточно простой  и надёжный метод, не требует микрохирургического оборудования, но его серьёзным недостатком являются частые проблемы с донорским местом: заметный рубец и ассиметрия спины, боли в спине, длительная лимфорея.

Реконструкции тканями ягодичной области  требует микрососудистой хирургии и специального оборудования, т.к. возможна только свободная пересадка лоскута.Процедура сложная и длительная, к тому же образуется видимая ассиметрия ягодичной области, поэтому этот метод применяется редко.

Говоря о реконструкции груди лоскутами в целом, надо отметить ряд преимуществ этого метода:

можно протезировать грудь любого размера и формы без дополнительной коррекции второй груди;

пациентка ощущает её, как свою, а не как инородное тело;

протезированная грудь меняет свой размер при изменении веса пациентки, то есть нет необходимости удерживать постоянный вес, как этого требует реконструкция имплантом.

О недостатках этих методов уже говорилось выше, надо только отметить, что тканевые лоскуты со временем теряют до 30% своего объёма, поэтому достичь полной симметрии не всегда удаётся. Заметные шрамы остаются не только в области груди, но и на донорской зоне, откуда берется свободный лоскут.

С другой стороны, когда грудь восстановлена полностью с использованием собственной ткани, она выглядит более естественно. Окончательный результат операции зависит не только от мастерства хирурга, но также от индивидуальных особенностей пациента и соблюдения им всех инструкций и рекомендаций врача.
комбинированная, когда используется кожный лоскут (с живота, спины, ягодиц) и имплант(ы).

Этот метод  используется при большом объеме груди, объединяет оба способа.

Без восстановления ареола соска нельзя считать реконструкцию молочной железы законченной. Методов реконструкции соска и ареолы очень много. Одновременно с пластикой сосково-ареолярного комплекса обычно производится коррекция сформированной молочной железы, а иногда и здоровой молочной железы.

На этом этапе хирурги стремятся добиться максимальной симметрии желез, а также иссекают грубые послеоперационные рубцы.

Восстановление груди проведения мастэктомии является очень непростым мероприятием, так как молочные железы нужно не просто чуть-чуть подправить, а заново воссоздают при операции по реконструкции груди правильную и симметричную форму, необходимый объем и консистенцию молочных желез, и воссоздать аккуратный сосок.

 

 

×